Incluida en el banco de preguntas el 19/11/2015. Categor�as: Cuidados de Enfermer�a . La informaci�n ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.
En una pregunta realizada con anterioridad (11 de
diciembre de 2010), a la que puede acceder desde m�s abajo, sobre las circunstancias en que hay que suturar una herida por mordedura de animal o humana, la investigaci�n seleccionada indica que hay que tener en cuenta tanto el tiempo que hace que se produjo, como el estado y el lugar de la herida (recientes de < 6 h., sin riesgo de infecci�n); recomendando no cerrarlas si: hace >24 h., est�n infectadas, son profundas y ubicadas en manos y pies.
Hemos actualizado la b�squeda y
seleccionado 1 Gu�a de Pr�ctica Cl�nica (GPC), 1 Gu�a Fisterra, 1 Ensayo Cl�nico Aleatorio (ECA) y 1 Sumario de Evidencias de Uptodate (SE). Que tambi�n se�alan la importancia de tener en cuenta el tiempo que hace de la mordedura, los signos de infecci�n y el lugar en que se ha producido la mordedura. Con respecto a la terapia con antibi�tico se se�ala que no est�n indicados los antibi�ticos de forma profil�ctica para todas estas heridas, pero si lo estuvieran, el de elecci�n es la
amoxicilina-�cido clavul�nico.
Una de las GPC(1) recomienda(*) no suturar las heridas que muestren signos de infecci�n, heridas punzantes, o heridas de mas de 8 horas. (Evidencia moderada, Recomendaci�n B).
Con respecto al tratamiento antibi�tico de las heridas por mordedura de perros se�ala que suelen ser polimicrobianas (estreptococos, estreptococos, estafilococos, Fusobacterium, Bacteroides y Capnocytophaga canimorsus). Aunque s�lo del 3% al
18% de las heridas por mordedura de perro se infectan. Por lo tanto, no siempre est�n indicados los antibi�ticos de forma profil�ctica para todas estas heridas, y no es rentable para el tratamiento de las heridas por mordedura de perro con una tasa de infecci�n de menos del 3%. S�lo las heridas con riesgo mayor del 5% de infecci�n deben ser tratadas con antibi�ticos. Esto incluye las siguientes circunstancias: (Evidencia alta, Recomendaci�n A).
- Evidencia de infecci�n de la herida.
- Lesiones por aplastamiento.
- Lesiones en las manos, en los pies, en la cara y en los genitales.
- Heridas punzantes.
- Heridas que implican a parte �sea.
- En pacientes con factores de comorbilidad (inmunodepresi�n, diabetes, v�lvula card�aca artificial, etc.)
El tratamiento antibi�tico de elecci�n de primera l�nea para heridas por mordedura de perro o gato es la amoxicilina-�cido clavul�nico, siendo la dosis oral de 875 mg/125 mg dos veces al d�a o 500
mg/125 mg 3 veces al d�a para los adultos; 25 mg/kg (basado en la amoxicilina) cada 12 horas para los ni�os. (Evidencia moderada, Recomendaci�n B)
Si el paciente no puede tomar antibi�ticos por v�a oral, puede administrarse por v�a intravenosa ampicilina-sulbactam (Evidencia moderada, Recomendaci�n C)
La doxiciclina con o sin metronidazol, la tetraciclina o la ciprofloxacina son alternativas adecuadas para los pacientes al�rgicos a la penicilina. Las alternativas incluyen clindamicina
con una fluoroquinolona, o clindamicina m�s trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol) en ni�os.
La duraci�n del tratamiento depende de si la herida es superficial o involucra huesos o articulaciones. El tratamiento profil�ctico debe llevarse a cabo durante 5 d�as. Las heridas superficiales requieren de 10 a 14 d�as de tratamiento. Si est�n afectados hueso articulaci�n de forma conjunta requiere hasta 6 semanas de antibi�ticos por v�a intravenosa. (Evidencia moderada, Recomendaci�n B)
La
Gu�a de Fisterra(2) para tratar heridas por mordeduras, tanto de animales como humanas, con respecto al cierre de la herida tambi�n se�ala que, antes de las 8 horas de la lesi�n, no se recomienda, excepto� en cuero cabelludo, de menos de 12 horas, sin afectaci�n de estructuras profundas y con bajo riesgo de infecci�n. Aunque se�ala que existe mucha controversia sobre si las heridas por mordedura deben de someterse a cierre primario, cierre diferido (despu�s de 3-5 d�as) o
cicatrizaci�n por segunda intenci�n. Se deben considerar factores como: tipo, tama�o, localizaci�n y profundidad, presencia o riesgo de infecci�n, tiempo transcurrido (mayor o menor de 24 horas) y posibilidad de deformidad est�tica. Habitualmente se har� en el nivel secundario.
En cuanto a iniciar tratamiento antimicrobiano: si la herida tiene menos de 8 horas, se deben dar cuando la herida es moderada/grave, si hay edema o aplastamiento, si es punzantes y afectan a hueso, tendones o
articulaciones; las producidas en cara, manos, pies y/o �rea genital; a pacientes Inmunodeprimidos, esplenectomizados.
El antibi�tico de elecci�n es la amoxicilina-�cido clavul�nico durante 7 d�as. Y como alternativa: Ciprofloxacino, Clindamicina o Eritromicina+ Metronidazol
Un ECA posterior(3) compara el resultado entre suturar de forma primaria frente a no suturar las heridas por mordedura de perro.
Se incluyeron 168 pacientes consecutivos con lesiones
por mordedura de perro. Las heridas fueron asignadas al azar a dos grupos: Grupo 1 (n=82), se les sutur� la herida de forma primaria; y Grupo 2 (n=86), no se les sutur� la herida. Todas las heridas fueron limpiadas utilizando irrigaci�n de alta presi�n y povidona yodada. Todos los pacientes recibieron el mismo tipo de tratamiento antibi�tico(se excluyeron pacientes al�rgicos a los antibi�ticos): amoxicilina/�cido clavul�nico, 500/125 mg cada 12 horas, durante 5 d�as. Se midi� la presencia de
infecci�n y la apariencia est�tica. El resultado est�tico fue evaluado utilizando la Vancouver Scar Scale (VSS). Se registraron y analizaron, por su potencial papel en el resultado, las caracter�sticas de las heridas y de los pacientes, tales como el tiempo de la gesti�n, ubicaci�n y tama�o de la herida, y edad del paciente.
La tasa global de infecci�n fue de 8,3%, no detect�ndose diferencias entre los grupos. La apariencia est�tica de las heridas suturadas fue significativamente mejor
(puntuaci�n media de 1,74) en comparaci�n con las heridas que quedaron abiertas (puntuaci�n media 3,05) (p = 0,0001). La tasa de infecci�n fue similar entre todos los grupos de edad. Las heridas tratadas dentro de 8h de la lesi�n mostraron una tasa de infecci�n del 4,5%, frente al 22,2% observado en las heridas tratadas despu�s de 8h. Las heridas localizadas en la cabeza y cuello tuvieron mejores resultados tanto en la tasa de infecci�n como en la apariencia est�tica. Adem�s, las heridas de
>3
cm tuvieron resultados negativos en cuanto a la apariencia est�tica.
Se concluye que las heridas por mordedura de perro suturadas de forma primaria tuvieron una tasa de infecci�n similar a las no suturadas. Las heridas con suturas primarias exhibieron una mejor apariencia est�tica. El tiempo de gesti�n parece ser cr�tico, ya que el tratamiento temprano dio lugar a una menor tasa de infecci�n y mejor apariencia est�tica con sutura o sin sutura. Por otra parte, las heridas localizadas en la
cabeza y la cara demostraron mejores resultados.
Finalmente, el SE de Uptodate(3) sobre el manejo de las mordeduras realizadas por animales y por humanos recomienda:(*)
- Explorar y evaluar la herida cuidadosamente para identificar lesiones en las estructuras subyacentes y/o la presencia de cuerpo extra�o. Si parece estar infectada, antes de iniciar tratamiento con antibi�ticos, debe obtenerse un cultivo. Si no hay cl�nica de que est� infectada, no es necesario el cultivo.
- Respecto al manejo de la herida, recomienda el cierre primario de las heridas abiertas en pacientes sanos que cumplan con todos los siguientes criterios (Grado 2B)
� Est�ticamente importante (por ejemplo, laceraciones faciales)
� Heridas cl�nicamente infectadas.
� Heridas de menos de 12 horas (24 horas si est�n en la cara)
� Heridas no situadas en manos o pies.
- Debe ser evitado el sellado de la herida con adhesivo tisular de cianoacrilato ("pegamento").
- Se sugiere NO cerrar heridas con alto riesgo de desarrollo de infecci�n incluyendo las siguientes heridas (Grado 2C):
� Lesiones por aplastamiento
� Heridas punzantes
� Las mordeduras que implican manos o pies
� Las heridas de m�s de 12 horas (24 horas de edad en la cara)
� Heridas por mordeduras de gatos o humanos (excepto las de la cara)
� Heridas de pacientes inmunodeprimidos, ausencia de bazo o disfunci�n
espl�nica, estasis venosa, diabetes mellitus (adultos).
- Respecto a la terapia antibi�tica: aunque la profilaxis antibi�tica reduce la tasa de infecci�n de algunas mordeduras de animales, especialmente las de gatos, no se recomienda de forma rutinaria, justific�ndose solo en ciertas heridas de alto riesgo:
� Punzantes profundas (especialmente las de gato); heridas de moderadas a graves con lesi�n por aplastamiento asociado; en zonas venosas subyacentes y/o compromiso
linf�tico.
� En manos, genitales, cara o en las proximidades de hueso o articulaci�n.
� Que requieren cierre; y las producidas en personas inmunocomprometidas, ausencia de bazo o disfunci�n espl�nica, y los adultos con diabetes mellitus.
- Si se considera que deben recibir profilaxis antimicrobiana, la primera dosis debe administrarse tan pronto como sea posible despu�s de la lesi�n. A veces se prefiere dar la dosis inicial de forma parenteral para obtener r�pidamente niveles eficaces en los tejidos. Posteriormente pueden darse de forma oral durante 3-5 d�as.
- Los pacientes con mordeduras infectadas pueden recibir antibi�ticos emp�ricos orales o intravenosos, dependiendo de las circunstancias individuales espec�ficas.
- Como antibi�tico de elecci�n para heridas por mordedura de animales recomienda la amoxicilina-�cido clavul�nico. Siendo la dosis oral para adultos de 875 mg/125 mg dos veces al d�a; y para ni�os 20 mg/kg por dosis (amoxicilina) dos veces al d�a (m�ximo 875 mg de amoxicilina y 125 mg de �cido clavul�nico por dosis). En los ni�os con mordedura infectada se podr�a aumentar la dosis a 45 mg/kg por dosis (amoxicilina) dos veces al d�a (m�ximo 875 mg de amoxicilina y 125 mg de �cido clavul�nico por dosis).
(*) Mirar en las GPC correspondientes la clasificaci�n de las Evidencias y los Grados de Recomendaci�n.